李嘉琪

“新一年居民医保还是400元！每天只要一块多，大病来了有依托！”

“您用微信扫这个码，点开这里，我教您怎么通过线上进行缴费。”

10月18日，黔南州贵定县宝山街道的集市上格外热闹，一场以“医保赶大集，服务零距离”为主题的宣传活动正在举行。工作人员在农产品摊位间支起咨询台，用最朴实的乡音，向来往群众耐心解读2026年度医保政策，手把手演示线上缴费流程。

日前，黔南州各县（市）正围绕全民参保、应保尽保目标，开启新一年度的医保征缴工作。各地以群众喜闻乐见的形式，将政策“翻译”成家常话，将服务送到家门口。

“十四五”以来，黔南州医保系统始终坚持以人民健康为中心，筑牢全民健康防线。持续深化医疗保障制度改革，在制度完善、基金监管、医药改革、公共服务等领域取得系列突破性进展，多项改革试点与工作成效跻身全省前列，交出了一份厚重的民生答卷。

以更智能更便捷更温暖的服务 回应百姓期盼

2025年是“十四五”的收官之年，也是谋划“十五五”承前启后的关键之年。黔南州医保局正锚定远景目标，以全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系为方向，着力提升待遇保障的公平性与可及性，全面增强保障效能，优化便捷管理服务，为实现全民“病有所医”夯实坚实基础。

制度体系更加完善。深入实施城乡居民参保激励约束机制，巩固基本医保全民参保成果，到2030年，使基本医保参保覆盖率稳定在95%以上，医保基金收入规模与经济规模更加适应，医保基金累计结余保持在合理水平；健全多层次保障体系，推进基本医疗保险与长期护理保险制度衔接发展，减轻失能人员家庭经济负担。

改革协同迈向更深层次。深化医保支付方式改革，到2030年，力争住院费用按病种分值付费（DIP）占住院费用的比例达80%以上，公立医疗机构通过集中采购平台线上采购药品90%以上、高值医用耗材金额占比80%以上。加强医保资源规划，在保障参保群众基本医疗需求、确保医保基金稳健运行的基础上，更高水平合理规划定点医药机构总量和结构，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

基金运行持续安全稳健。将积极配合完成基本医保省级统筹，待遇保障水平与全省保持一致，加强医疗保险基金预算管理，健全基金运行风险评估和预警机制；落实基金监管责任，加强大数据筛查核查力度，规范行政执法，压实定点医药机构主体责任。

管理服务更加智慧便捷。提升医保服务效能，大力推进“智慧医保”建设，拓展医保服务“便捷办”“跨省办”场景。到2030年，实现住院费用跨省直接结算率目标达到70%以上，医保政务服务满意率达90%以上，医保政务服务事项线上可办率达90%以上，以更智能、更便捷、更温暖的服务回应百姓期盼。

筑牢全民健康防线 交出厚重民生答卷

应保尽保，筑牢全民健康网。“十四五”以来，黔南州稳步完善多层次医疗保障体系，扎实推进参保筹资。截至2025年9月底，全州基本医疗保险参保人数达386.11万人，参保覆盖率稳定在95%以上，基金盘子总体稳定，待遇保障稳中有升；聚焦困难群众基本医疗保障持续发力，通过部门联动共享数据，做到因病致贫返贫人口早发现、早预警、早分析、早救助，不断筑牢民生医疗保障防线。

深化改革，减轻群众就医负担。深化医保支付方式改革已成为破解群众看病难题的重要突破口。黔南州深入实施按病种分值付费（DIP）支付方式改革以来，改革成绩被国家医保局评为优秀等次，中医优势病种支付方式改革成为省级改革试点地区，医保支付方式改革成效持续显现。充分发挥医保基金杠杆作用，常态化制度化执行药品和医用耗材集采政策，医药改革协同性明显增强，药品耗材集采落地情况位居全省第一方阵，减轻人民群众医药费用负担。

严密监管，守护百姓“救命钱”。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，安全稳定运行至关重要。黔南州始终保持基金监管高压态势，监管体系日益严密，监督检查实现常态化、制度化。通过创新监管方式，强化大数据应用，对欺诈骗保行为进行精准打击，坚决守护基金安全。基金管理和使用规范性显著提升，确保每一分钱都用在刀刃上，充分发挥了医保基金在维护社会和谐稳定中的“压舱石”作用。

优化服务，畅通医保便民路。公共服务关乎民生冷暖与体验感。黔南州医保部门大力推动“智慧医保”建设，聚焦群众就医结算的堵点、难点，全面优化服务流程。全州范围内实现了从“卡”到“码”再到“脸”的结算方式革新，辅以线上办、异地结等便民举措，有效解决了群众“跑腿垫资”的烦恼。全州3029家定点医药机构均可支持“码”上结算，52家二级及以上定点医疗机构实现“医保码”全流程使用；全州587家医疗机构、375家定点药店支持医保报销“刷脸”结算。

亮点一

“三重保障”筑牢因病返贫致贫防线

“这笔救助金来得太及时了！”黔南州都匀市墨冲镇凤啭村村民黎振（化名）收到2.2万元医疗救助款后不禁感慨。

去年8月以来，黎振因慢性病和住院治疗先后跑了26次医院，医疗总费用高达19.1万元。对于这个普通农村家庭而言，近20万元的医疗费用如同大山压顶。

好在医保政策及时发挥作用，帮他扛住了大部分负担。“基本医疗保险报销10.8万元、大病补充医疗保险报销5万余元后，自己只出了3万多元。”今年1月，墨冲镇相关部门将他家纳入“突发严重困难户”进行帮扶管理，3月份又通过医疗救助补发了2.2万元。一系列政策帮扶下，这个家总算挺过了难关。

在黔南州，像黎振这样受益于医保政策的家庭不在少数。在惠水县，涟江街道居民何某因患恶性肿瘤住院治疗，总费用21.05万元，经过医保报销后，个人还要承担3.7万元。今年5月被纳入低保对象管理后，惠水县医保局主动追溯为何某发放2.6万元医疗救助金，有效缓解何某高额医疗费用负担。

据黔南州医保局负责人介绍，黔南州始终把防范化解因病返贫致贫作为衔接乡村振兴的重要任务，切实在“动员参保、资助参保、待遇落实、监测预警、追溯救助”等方面做好闭环管理。通过基本医保先报销一部分，大病保险再跟进补偿，最后医疗救助兜底，以三重保障体系为老百姓兜牢因病返贫致贫底线。

如今，黔南州医保保障网越织越密。今年1月以来，黔南州调整了倾斜救助支付范围、支付比例及年度最高支付限额，有效扩大倾斜救助待遇保障覆盖面，提高困难群众高额费用医疗保障。

数据显示，2025年1至9月，黔南州共为119.53万困难群众办理了医保参保，实现应保尽保。全州困难群众住院9.7万人次，总医疗费用5.11亿元，三重医保保障合计报销4.45亿元，政策范围内报销比例达到93.7%。完成医疗追溯救助3182人，发放救助资金1267.84万元，对1.96万人次进行监测预警，并及时联动相关部门落实帮扶措施。

亮点二

深化医保支付改革见实效

黔南州通过区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点改革，探索出有效解法，取得了医保控费、医院增效、患者受益的三重实效。

黔南州启动DIP试点工作以来，改革成效渐现。医院在保障医疗质量的前提下主动控制成本，从过去“多开检查多收入”的粗放式经营，转向在保障医疗质量前提下主动控制成本的精细化治理。这一转变使诊疗行为更加规范，医保基金使用效率显著提升，医疗费用不合理增长得到有效遏制，患者也由此避免了过度医疗。

改革过程中，针对复杂危重病例可能出现的结算难题，黔南州创新建立了“特例单议”机制。2024年2月，黔南州人民医院收治了一名因颈动脉闭塞脑梗死、颞叶出血、重症肺炎等疾病住院治疗的患者，住院257天产生了50.1万元医疗费用，远超普通病种支付标准。得益于这一机制，该病例经医疗机构申报、专家评议后，按评审系数进行了DIP结算，在保障患者得到充分救治的同时，也解除了医院收治重症患者的后顾之忧。

在优化资金管理方面，黔南州积极推行“预付+即时结算+年终清算”模式，赋能“三医”高质量协同发展。今年3月启动以来，全州公立医疗机构医保费用结算周期从30天缩短至1个工作日，有效缓解医疗机构的资金压力。

与此同时，黔南持续深化医药服务供给侧结构性改革，累计落实国家和省级集采药品913种、医用耗材63类，执行情况位居全省第一方阵。DIP改革与药品耗材集采形成协同效应，实现医疗成本有效管控，让改革成果切实惠及于民。

站在新起点，黔南州医保部门表示将继续深化医保支付方式改革，提升医保基金使用效能，优化基本医保定点医药机构资源配置，推动医疗保障和医药服务实现更高质量协同发展。

亮点三

智慧医保惠民生 异地就医更便捷

“没想到在千里之外看病，也能这么方便快捷地享受医保报销政策。”都匀市归兰乡翁奇村村民刘某龙今年1月在广东深圳住院就医时，亲身体验了异地就医结算的便利。通过手机完成异地就医备案后，他的报销比例从未备案的55%提升至60%，医保统筹基金支付3.3万元，比未备案时多报销2757元。

随着外出务工人员和转外就医人员逐年增加，黔南州聚焦群众异地就医的急难愁盼问题，及时完善异地就医政策，通过调整起付标准和支付比例，大幅提升参保群众的异地就医待遇水平。如今，城乡居民州外省内住院报销比例较原来提高5%至25%，经备案的跨省临时住院报销比例提高5%至20%，城镇职工省外住院起付标准减少200元至400元。

为进一步提升医保服务效能，黔南州持续加快医保信息化建设。采取“试点成熟+扩面铺开”的方式，率先在贵州医科大学第三附属医院、长顺县人民医院开展医保码“一码付”试点。这一创新举措将医保报销与自费支付合并为一码结算，结算耗时下降90%，群众排队时间大幅缩短。截至今年9月底，两家试点医院及后续推进的8家三级医疗机构已正式上线该系统，待剩余2家三级医疗机构完成系统改造后，实现黔南州三级医疗机构全面铺开。

在数据应用方面，积极推进医保数据专区建设，计划在国家医保信息平台拓展“数据专区”本地化应用功能，实现统计、查询、分析等数据自主管理，目前已完成招标代理机构遴选，编制完成项目需求方案。此举将进一步提升医保数据服务能力，为智慧医保建设提供有力支撑。

黔南将继续以群众需求为导向，拓展智慧医保的服务边界，提升医保经办服务能力，构建起高效、便捷、精准的黔南智慧医保模式，让改革发展成果真正转化为人民群众触手可及的获得感。

（本版资料图片由黔南州医保局提供）