张俊

随着医疗保障“四梁八柱”的确立和不断完善，其在“三医联动”改革中的基础性、支撑性、协同性、引导性作用日趋凸显。毕节市近年来聚焦建设贯彻新发展理念示范区，立足农业人口占比最高、医疗机构体量庞大、民生保障任务艰巨、医保基金收支矛盾突出等实际，充分发挥医保支付、医疗定价、医药集采的杠杆调节作用，切实增强医保对医药服务领域的激励约束作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，着力在破解群众看病难、看病贵问题上取得突破性进展。

◆ 改革支付方式：赋能医疗机构迈向高质量发展

医保支付方式过去以按项目付费为主，医疗机构也随之建立了一套鼓励多做项目多创收的绩效激励机制，一度让医患保三方关系陷入紧张。2020年，毕节市主动向国家医保局争取纳入按病种分值付费（DIP）试点，决心带头先“吃螃蟹”，通过试点改革探索建立一套管用高效、符合三方价值取向的支付方式。作为全国首批71个试点城市之一获批后，按照三年改革行动计划聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同，围绕优化病种目录、完善配套政策、提升专业能力、夯实信息化基础扎实高效推进试点工作。

2021年，全市首批61家住院医疗机构在全国率先进入实际付费，2022年在全省率先实现所有住院医疗机构DIP付费全覆盖，住院病种覆盖率90％以上、基金覆盖率均达到80％左右，大幅减少按项目付费的病种数量，多次被国家评估为“优秀”。在实施过程中，市医保部门在年度医保基金区域总额预算控制下，以病种分值目录库为基础，合理确定医疗机构结算系数、加成系数，年终结合疾病严重程度、违规行为监管校正，根据计算点值对每一个病例进行标准化支付。同时，充分考虑个性差异和特殊情况进行支付调节，对各级医疗机构收治的基层病种实行同病同治同价，急危重症、新技术新项目等特殊病例实行单议付费，对中医医疗机构、填补区域医学空白的专科医院等适当给予系数倾斜，年终清算时若发生特殊情形合理调整总额预算，并结合考核情况等实行结余留用、合理超支分担政策。在统一付费体系和规则下，通过放开单体医疗机构总额控制，充分赋能医疗机构展开良性竞争、加强自我管控和相互监督，激发其通过服务能力、医疗质量、资源效率、成本控制、患者满意度、绩效管理等比拼获得好的收益。

在改革过程中，医保部门协同对市级统筹前县区制定的居民医保单病种和床日病种付费政策进行了全面清理和规范统一，彻底消除了县区之间待遇和支付差别；制定了定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价并完善退出机制；将60多种日间手术病种及术式实行取消起付线、提高报销比例，有效促进了日间手术病种开展，大幅缩短全市平均住院日；对中药与中医治疗病例提高5个百分点报销，组织遴选30多个中医治疗优势明显、诊疗规范清晰、费用构成易测算病种实行按病种付费，探索实行部分中医病种与西医病种同病同质同价支付；开展县域紧密型医共体打包付费试点、短板学科按病种付费等支付方式改革工作。通过建立以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，倒逼医疗机构规范精细管理、精益高效运营，有效控制医药费用不合理增长，促进了有序就医格局的形成和医疗服务能力的整体提升，医疗资源合理利用和优化配置，确保了医保基金安全高效运行。

◆ 推进药耗集采：持续为高昂医药成本抽薪降温

由于对以药（耗）养医的过度依赖，在影响高质量发展的同时，也加重了群众医药费用和医保基金负担。在药品、医用耗材集中带量采购过程中，毕节市充分发挥其在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。公立医疗机构除政策规定实行备案采购、按挂网价采购、“特事特办”原则采购的药品外，对国家、省及省级联盟集采药品、国家医保谈判药品、国家定点生产药品按平台中选价格直接采购，其他药品以全国最低省级采购平台招标价为上限实行挂网议价采购；医用耗材除政策规定可以自行组织采购和未纳入网上阳光采购范围的产品外，其他产品必须选择挂网交易目录产品实行网上阳光采购。医保部门将公立医疗机构药品、医用耗材采购使用、执行医保支付标准和零差率销售情况等纳入医保服务协议管理和考核，对采购报量、采购过程、使用情况、货款结算、医保支付等实行一体化监管，与定点医疗机构年度总额控制指标、医保基金结余留用、基金支付等挂钩。

近三年来，全市公立医疗机构采购国家医保谈判药品共计162个品种135.4万盒（支、袋）1.35亿元，并同步落实“双通道”管理；参与国家、省际联盟药品集中采购共计14批次373个品种4.37亿片（支、袋）2.67亿元，仅前4批国家集采就节约资金3.62亿元，兑现医疗机构结余奖励资金2000多万元；直接挂网采购药品达到5000多个品种3.14亿盒（支、袋）39.6亿元，网采率达88%。参加国家心脏冠脉支架、人工关节和省际联盟冠脉扩张球囊等14类高值耗材集采，仅冠脉支架、人工关节、冠脉扩张球囊、人工晶体4类耗材平均降幅就分别达93%、82%、85.32%、44%，累计节约资金1.09亿元；参与全省血管介入等十大类高值医用耗材阳光平台采购达到2.61亿元，网采率为71%。对上述采购中未覆盖到的药品、医用耗材，目前正准备探索市级或市级区域联盟集中带量采购。通过推进集采常态化制度化，引导药耗价格逐步回归合理水平，从以药（耗）养医向以提升服务能力转变，在有效遏制了医药购销中的不正之风的同时，大幅减轻了群众医药费用和医保基金支出负担。

◆ 调整医疗价格：让医疗技术劳务价值充分彰显

随着支付方式改革和集中带量采购的持续深入推进，近年来毕节市医保基金总体保持了平稳运行并实现滚存结余，为医疗服务价格调整腾出了空间。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，在保证患者基本医疗费用负担总体不增加的情况下，市医保部门积极稳妥推进价格改革。统筹考虑全市公立医疗机构综合改革和取消药品、医用耗材加成及政府补助政策，先后调整了3次共1211项医疗服务价格项目，重点提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检查检验等价格。规范统一了182项新增医疗服务项目价格，申请新增医疗服务价格项目85项，促进了医疗新技术正常开展和快速运用。对公立医疗机构特需医疗服务及市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，按照不超过全部医疗服务10%的比例实行市场调节价适当放开。针对2003版医疗服务项目价格目录中收费界定模糊和政策衔接问题，该市2022年组织开展了项目价格收费清理和规范工作，同步加强政策培训和督导检查，提高了医疗机构收费执行水平。2022年，市医保局建立了以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，通过调价评估和基金测算，围绕医疗机构基本医疗服务对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、服务成本倒挂、技术难度和风险程度高的500多项医疗服务项目开展新一轮价格调整，将进一步理顺全市医疗服务比价关系。记者了解到，医保部门已提前做好国家区域医疗中心落地毕节的医疗服务项目价格调整准备工作。新一轮调价落地后，对补齐区域医疗学科短板、支持特色优势学科发展、促进医疗服务能力整体提升将起到强有力的推动。

◆ 坚持管服结合：医保医药之间有尺度也有温度

作为人民群众健康保障的购买方和供给方，医保对医药的管理和服务二者不可偏废。近年来，医保部门建立了基金运行分析、监测机制，定期对基金使用运行情况进行常态化监测和纵横向分析，高效助力待遇调整、支付改革和基金监管；及时建立健全行政、经办各层面各环节监管制度，全面推行“两定”机构网格化管理，提高信息化智能化监管水平；持续强化履行协议情况的监督检查，深入开展基金监管全覆盖检查和问题专项整治，近三年累计追回医保基金2.23亿元。改革过程中，医保医药之间通过不断完善沟通协商谈判机制、相关改革协同推进机制、技术评价与问题争议处理机制，形成了多方参与、集体协商、良性互动、共治共享的良好氛围。在疫情防控中，医保部门及时为相关定点医疗机构开通服务“绿色通道”，对病历报送、费用结算、资金拨付、药品和医用耗材采购及相关单位事项办理实行特事特办、不见面办；严格按照“两个确保”要求建立医疗机构疫情救治费用保障长效机制，三年来累计向11家定点救治医疗机构预拨5280万元费用，明确治疗新冠肺炎患者产生的医疗费用不受医院总额预算年度指标控制；联合金融机构公司为全市一线抗疫、援鄂医护人员赠送保额47.78亿元人身安全保险。

◆ 优化待遇保障： 将改革红利惠及广大参保群众

医保基金实现结余，为医保待遇优化创造了条件。让改革红利惠及广大参保群众，毕节市在优化待遇政策、提升经办服务方面下足了功夫。

政策上，在严格执行医保待遇清单的同时，充分落实居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，将风湿性关节炎、慢性支气管炎等43种长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病和地砷病、氟骨病等地方性疾病及时纳入门诊慢性病保障，恶性肿瘤、慢性肾功能不全等22种重大疾病纳入门诊特殊疾病保障；提高居民医保大病保险基金提取标准，参保患者住院前5天在同一定点医疗机构发生的与当次住院有关的检查费合并纳入报销，对0-6周岁婴幼儿在市内诊疗的合规费用，按定点医疗机构报销比例提高5%报销；将门诊慢性病和门诊特殊疾病认定下放到二级及以上公立医院认定，精神病认定下放到精神病专科医院认定；及时出台职工基本医疗保险门诊共济保障机制，重特大疾病医疗保险和医疗救助政策；将参加生育保险女职工和居民医保参保人员生育三孩医疗费用纳入报销，将参加生育保险女职工和参加生育保险男职工未就业配偶的产前检查费以定额包干的方式纳入报销。近三年来，城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例一直保持在80%以上，医保资金用于采购新冠疫苗接种的支出达到7.5亿元、核酸检测费用7301.7万元。

服务上，市县乡村6200多家定点医药机构及时接入国家医保信息系统平台，一级以上定点医药机构100%定点医药机构接入使用医保电子凭证，650多万人激活医保电子凭证就医购药实现“码上办”；医药机构医保定点资格全面实行区域和险种互认，及时取消参保人员省内异地就医备案，与全国6万余家定点医疗机构实现异地就医现场直接结算，在全省率先实现市内定点医疗机构“三重医保+商保”一站式即时结算；强化政务服务窗口标准化建设，切实优化政务服务“一窗通办”，服务满意度达到99%以上；持续推进服务力量下沉，健全了市县乡三级医保经办服务体系，推进村级经办服务点和“15分钟医保服务圈”打造。加强防贫返贫监测预警，保持政策稳定并强化托底保障，当期建档立卡脱贫人口实现应保尽保、应资尽资、应报尽报，有效防止了因病返贫致贫现象发生。待遇和服务好了，群众参保积极性也自然提高，近三年城乡居民参保率持续稳定在95%以上，2022年城乡居民、城镇职工预计参保人数将达到801.01万人、筹资总额将达到99.25亿元。